A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma questão recorrente que afeta milhares de beneficiários. Muitas operadoras justificam a negativa com base na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou em cláusulas contratuais restritivas. No entanto, nem todas essas recusas são legítimas, e os consumidores possuem direitos assegurados por lei para contestar tais decisões.
Este artigo tem como objetivo esclarecer em quais circunstâncias os planos de saúde devem oferecer cobertura, mesmo para procedimentos não previstos no rol da ANS, e como o beneficiário pode recorrer contra negativas abusivas, garantindo o acesso ao tratamento necessário.
Situações em que os Planos de Saúde Podem Recusar Cobertura
Os planos de saúde operam dentro de regulamentações específicas que determinam suas obrigações e limitações. Em alguns casos, a negativa de cobertura pode ser juridicamente válida. A seguir, destacamos algumas dessas situações:
Procedimentos não incluídos no Rol da ANS
O rol de procedimentos da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória que deve ser garantida pelas operadoras. Se um tratamento não estiver listado, o plano pode alegar ausência de obrigatoriedade. No entanto, decisões judiciais têm reconhecido que a lista da ANS não é exaustiva, permitindo, em determinadas circunstâncias, a exigência de cobertura para tratamentos essenciais à saúde do paciente.
Tratamentos experimentais ou sem comprovação científica
Procedimentos que ainda estão em fase de testes clínicos ou que não possuem reconhecimento consolidado pela comunidade médica podem ser recusados pelas operadoras. Essa negativa é justificada pelo fato de que tais tratamentos não possuem eficácia garantida, podendo colocar em risco a saúde do paciente.
Atendimento solicitado dentro do período de carência
Quando um beneficiário contrata um plano de saúde, há um período de carência para certos procedimentos. Se a solicitação do tratamento ocorrer dentro desse prazo, a operadora tem respaldo legal para negar a cobertura. No entanto, casos de urgência e emergência devem ser atendidos após 24 horas da contratação do plano, independentemente da carência.
Procedimentos de natureza exclusivamente estética
Cirurgias plásticas e outros procedimentos com finalidade estritamente estética não estão entre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Assim, a recusa nesses casos é considerada legítima, a menos que haja comprovação médica de necessidade funcional ou reparadora.
Quando os Planos de Saúde São Obrigados a Oferecer Cobertura?
Apesar das restrições citadas, há diversas situações em que os planos de saúde devem garantir a cobertura, mesmo que inicialmente neguem o procedimento. Entre elas, destacam-se:
Indicação médica para tratamentos fora do rol da ANS
Se um médico prescrever um procedimento essencial para a recuperação do paciente, mesmo que ele não esteja listado no rol da ANS, a operadora pode ser obrigada a cobri-lo. A recomendação médica fundamentada é um fator decisivo para contestar negativas indevidas.
Medicamentos de alto custo para tratamento contínuo
Embora muitos planos tentem excluir a cobertura de medicamentos de alto custo, a jurisprudência tem reconhecido que, quando há necessidade comprovada e ausência de alternativas viáveis, as operadoras devem fornecer o medicamento indicado pelo profissional de saúde.
Procedimentos cirúrgicos essenciais
Cirurgias que garantem a saúde e a qualidade de vida do paciente, como tratamentos oncológicos e cirurgias bariátricas, devem ser cobertas quando há indicação médica. A negativa nesses casos pode ser considerada abusiva e contestável judicialmente.
Tratamento para doenças graves e crônicas
Pacientes diagnosticados com doenças graves, como câncer e enfermidades degenerativas, possuem direito à continuidade do tratamento, independentemente de cláusulas contratuais restritivas. A interrupção da cobertura nesses casos pode ser questionada na Justiça.
Como Recorrer Contra a Negativa de Cobertura?
Caso o plano de saúde negue a cobertura de um tratamento essencial, o beneficiário pode recorrer administrativamente e, se necessário, judicialmente. A seguir, apresentamos os principais passos para contestar uma negativa de cobertura:
Solicitação da negativa por escrito
É fundamental exigir que a operadora forneça um documento formal detalhando os motivos da recusa. Esse documento é um direito do consumidor e pode ser utilizado para embasar futuras contestações.
Assessoria jurídica especializada
Contar com um advogado especializado em direito da saúde pode ser decisivo para reverter a negativa. O profissional pode orientar sobre os melhores caminhos, seja por meio de um recurso administrativo ou ação judicial.
Registro de reclamação na ANS
A ANS disponibiliza canais de atendimento para que beneficiários possam registrar reclamações contra negativas indevidas. Muitas vezes, a simples abertura de um protocolo junto à agência reguladora faz com que a operadora reavalie a decisão.
Ação judicial e pedido de liminar
Se todas as tentativas administrativas falharem, o beneficiário pode ingressar com uma ação judicial para garantir o tratamento. Em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar, que pode obrigar o plano a fornecer a cobertura imediatamente.
Exemplos de Casos Reais de Negativa de Cobertura
Muitas pessoas enfrentam negativas abusivas de planos de saúde, mas a Justiça tem garantido o direito ao tratamento em diversas situações. A seguir, apresentamos dois exemplos reais de beneficiários que conseguiram reverter a recusa do plano de saúde e obter a cobertura necessária.
Caso 1: Plano de saúde foi obrigado a cobrir medicamento de alto custo
Um paciente com esclerose múltipla teve a cobertura de um medicamento essencial negada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o remédio não constava no rol da ANS. A família do paciente entrou com uma ação judicial, apresentando laudos médicos que comprovavam a necessidade do tratamento. A Justiça determinou que o plano arcasse com os custos do medicamento, reforçando que a lista da ANS não é exaustiva e que a recomendação médica deve prevalecer.
Caso 2: Cirurgia negada por ser considerada “não emergencial”
Uma mulher diagnosticada com endometriose severa teve sua cirurgia negada pelo plano de saúde, que alegou que o procedimento não era de urgência e, portanto, não se enquadrava nas coberturas obrigatórias. Com o auxílio de um advogado especializado, a paciente entrou com uma ação e conseguiu uma liminar obrigando o plano a custear a cirurgia. O juiz considerou que a negativa era abusiva, pois a doença causava grande sofrimento e comprometia sua qualidade de vida.
Conclusão
A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma realidade enfrentada por muitos beneficiários, mas nem todas as negativas são legítimas. Em diversos casos, a recomendação médica e o direito à saúde devem prevalecer sobre cláusulas restritivas do contrato. Se você teve um tratamento negado, é fundamental buscar orientação jurídica para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Caso precise de suporte especializado para contestar uma negativa de cobertura, a Dra. Catarina Serrano está à disposição para auxiliar na defesa dos seus direitos e assegurar que você receba o tratamento necessário.
